26.12.2017

Гендерная дисфория и протокол Минздрава

Министерство здравоохранения Украины утвердило унифицированный клинический протокол первичной, вторичной и третичной помощи при диагнозе «Гендерная дисфория» (Приказ №972, подписан Директором медицинского департамента Василием Кравченко).

Документ описывает проблематику, а также формы лечения – психотерапия, гормональная терапия и хирургическое вмешательство. При этом протокол вызывает недоумение по причине многих сомнительных и неоднозначных формулировок. К примеру, в нем содержится такой абзац:

«Трансесксуалы, трансгендеры и гендерно-неконформные индивиды не являются по сути больными. Скорее, дистресс от гендерной дисфории, когда присутствует, является проблемой, которую можно диагностировать и для которой доступны множество вариантов лечения. Существует лечение, которое помогает люям с таким дистрессом определить свою гендерную идентичность и найти гендерную роль, которая наиболее для них удобна».

Таким образом с одной стороны утверждается, что транссексуальность не является заболеванием, а с другой стороны предлагается лечение и терапия. Объяснение противоречивым тезисам может дать эта формулировка из того же документа: «Протокол базируется на принципах доказательной медициты с учетом современных международных рекомендаций». Другими словами, при составлении документа была задействована не только наука, а и политические соображения.

Редакция портала «Все Новости» обратилась за комментарием по этому поводу к Кочаряну Гарнику Суреновичу. Он является одним из самих известных сексологов и психотерапевтов в Украине и на всем постсоветском пространстве.

– В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ–10) есть шифр F64 «Расстройства половой идентификации». В тексте клинического протокола «Гендерная дисфория», утвержденном приказом МЗ Украины 15.09.2016 г. (№972) сказано: «Таким образом, транссексуалы, трансгендеры и гендерно некомфортные индивиды не являются по своей сути больными». Что же такое гендерная дисфория с Вашей точки зрения?

– В Вашем вопросе как в матрешке заложен совершенно справедливый вопрос: «Как так случилось, что данный клинический протокол не соответствует МКБ-10, в настоящее время используемой в Украине, согласно которой перечисленные выше состояния относят к психическим расстройствам?» Действительно, это так. Это можно расценить как уступку требованиям активистов ЛГБТ, которые обратились в проект МКБ-11 с требованием исключить эти состояния из списка психических расстройств, так как их наличие в этом списке якобы нарушает права человека.

Это обращение не осталось без внимания. В проекте МКБ-11, которыйдо настоящего времени является лишь проектом, весь блок F64 «Рaсстройства половой идентификaции» (трансгендерность) заменён на «Gender incongruence» (гендерное несоответствие). Также в проекте МКБ-11гендерное несоответствие (трансгендерность) перенесено из «Психических расстройств и расстройств поведения» в «Состояния, связанные с сексуальным здоровьем» («Conditions related to sexual health»). К этому следует добавить, что по имеющимся сведениям клинический протокол, о котором идет речь, составлялся под давлением и при непосредственном участии ЛГБТ-сообщества Украины.

Необходимо обратить внимание и на термин «гендерная дисфория» («gender dysphoria»). Хотя он и получил распространение (в частности, представлен в Диагностическом и статистическом руководстве США по психическим расстройствам последнего 5-го пересмотра, 2013 г.), а слово «gender» в переводе с английского языка обозначает «пол», однако в связи со значением, которое в настоящее время вкладывается в понятие «гендер», словосочетание «гендерная дисфория» семантически не соответствует обозначаемому им явлению. Пациенты, о которых идет речь, не воспринимают свой биологический пол и испытывают дисфорию именно в связи с этим, к своему же гендеру (кем себя ощущает индивид, например мужчина – женщиной), отклоняющемуся от нормальной корреляции с биологическим полом, они относятся положительно. Эти люди хотят изменить пол, а не гендер, поэтому на самом деле речь идет о половой дисфории. Книга С. Н. Матевосяна и Г. Е. Введенского (научное издание), которая вышла в 2012 г. и специально посвящена этой проблеме, так и называется «Половая дисфория». Половая дисфория представляет собой устойчивое состояние острой неудовлетворенности своей половой принадлежностью, сочетающейся с настойчивым стремлением сменить свой пол.

Кстати, если Вы обратили внимание, в проекте МКБ-11 применяется термин «гендерное несоответствие», а не «гендерная дисфория». Первый из указанных терминов, который будет использоваться в новой классификации, семантически выдержан, так как гендер людей с рассматриваемой патологией не соответствует их биологическому полу. Когда просто говорят о несоответствии, то это вовсе не означает, что в этих случаях обязательно имеет место острая неудовлетворенность своей половой принадлежностью, сочетающаяся с настойчивым желанием изменить свой пол, т. е. отсутствует учет реакции личности на расстройство гендерной идентификации (дисфория, переживаемый дистресс). В характеризуемом Протоколе отмечается, что такойдистресс не обязательно присущ даже трассексуалам. Однако опыт работы с транссексуалами свидетельствует о том, что дистресс, связанный с гендерным несоответствием, у них всегда сильно выражен и в значительной степени вызван не «предрассудками», существующими в обществе (хотя негативное отношение к транссексуалам может оказывать воздействие на выраженность дистресса в целом).

– Документом предусмотрено медицинское вмешательство в случае выявления у пациента дискомфорта в связи с бинарным половым делением «мужчина–женщина». Более того, предусматривается выдача свидетельства про смену (коррекцию) половой принадлежности. Что в данном случае понимается под медицинским вмешательством?

– Такое вмешательство включает гормональную и хирургическую коррекцию, а также психотерапию.

– Как Вы относитесь к хирургическому вмешательству? Можно ли его применить по отношению к несовершеннолетним? Какие возможны последствия для пациента?

– Как и любая другая операция, операция по смене пола несет с собой, в частности, риск кровотечения, развития инфекции, нарушения заживления ран и тромбоза. Осложнениями в данном случае также могут быть повреждения кишечника, мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, сужение неовлагалища за счет возникновения рубцов или воспалительных процессов, сужение сформированного отверстия мочеиспускательного канала, и др.

– Если имеет место половая дисфория, какие существуют профилактические методы или средства? Например, Протоколом предусмотрена профилактика среди несовершеннолетних пациентов путём познания ими их идентичности, влияния на окружение ребёнка посредством информирования отрангендерности как нормальном явлении. Прокомментируйте, пожалуйста.

– Рассмотрим эту проблему несколько шире. Учитывая тот факт, что в формировании трансгендерности может принимать участие нарушение половой дифференцировки мозга в антенатальном периоде (до рождения), например в результате воздействия некоторых медикаментов (тестостерон, прогестины, резерпин и др.),необходимо иметь это в виду. В эксперименте в этом периоде также было показано патогенное влияние на половую дифференцировку мозга стресса, острой асфиксии и нарушения маточно-плацентарного кровообращения, что диктует необходимость поддержания во время беременности хороших отношений в семье и не только, а также квалифицированное медицинское сопровождение беременности. Также речь идет о предотвращении патологических интеракций (взаимодействий) в семье, воспитательных и других психологических и социальных воздействий (семья, общество), направленных на формирование гендерной идентичности и полоролевого поведения, которые находятся в дисгармонии с биологическим полом (мальчику прививают девичьи манеры поведения и свойства характера, и наоборот). Следует осуществлять воспитательные воздействия, направленные на формирование черт характера и поведенческих паттернов, соответствующих биологическому полу ребенка.

В данном же клиническом протоколе делается акцент на том, что население (в целом) и человек с нарушением гендерной идентичности (в частности) должны считать трансгендерность полностью нормальным явлением в человеческом поведении, а это может уменьшить выраженность страданий. Привитие такой установки, по сути, является формированием социальной и индивидуальной анозогнозии (отрицания самого факта существования данной патологии), что искажает реальное положение вещей.

Конечно же, отношение к таким людям должно быть гуманным, таким же, как и к людям с любой другой патологией. Во всех подобных случаях пациентам и лицам из их ближайшего окружения необходимо оказать помощь в осмыслении существующего расстройства.

– Почему на учёных и специалистов оказывается давление, чтобы они в своих заключениях нормализовали то, что ранее всегда считалось психическими расстройствами и расстройствами сексуального поведения?

– Тон задают отдельные политики, политические, общественные и профессиональные объединения, формирующие определенные установки, которые апеллируют к идее соблюдения прав человека. Огромную роль играют многочисленные ЛГБТ-организации. Я считаю этот феномен результатом эксплуатации идеи прав человека, доведенной до логического абсурда. Давление, о котором идет речь, в частности привело к развитию у специалистов и ученых (к счастью не у всех) новой фобии. Они боятся высказываться о гомосексуальности как о патологии, хотя сами придерживаются именно такой точки зрения, так как за каждым таким высказыванием обычно следуют оскорбления со стороны ЛГБТ-активистов, попытки профессиональной дискредитации с их стороны, укоры и нападки со стороны людей, организаций и объединений, которые вольно или невольно выражают интересы ЛГБТ-сообщества, опираясь на директивные документы и искаженные представления, являющиеся результатом работы социальной технологии «Окно Овертона», которая «может превратить» патологию в норму.

Существуют два термина, помогающие достичь такого результата: «диагностическая дипломатия» и «политкорректность диагноза». Их использование свидетельствует о выходе за «научное поле» и о политизации проблемы. Кстати, нормализация, о которой идет речь, щедро финансируется в нашей стране зарубежными фондами, которые выделяют для этого большие материальные средства, результатом чего является проведение многочисленных семинаров и издание печатной продукции известного толка.

– Являются ли гомосексуальность и транссексуальность отклонением от нормы?

– Несомненно, и то и другое следует относить к психической патологии. Не нужно быть врачом или психологом, чтобы понять, что когда мужчина или женщина испытывает сексуальное влечение к представителям своего пола и реализует его, то речь идет о нарушении программы воспроизводства человеческого рода. Можно ли назвать здоровым мужчину, который чувствует себя женщиной, крайне негативно относится к своему телу и настоятельно требует удалить ему член и яички, нарастить грудь, сделать голос высоким, избавить от кадыка, сформировать ему влагалище? Вопрос явно риторический. Кстати, большинство транссексуалов испытывают сексуальное влечение к лицам одного с ними биологического пола.

Уверен, что составители и рецензенты обсуждаемого протокола не считают нарушения гендерной идентичности («расстройства половой идентицфикации» – термин, используемый в МКБ–10) психической нормой, но в Протоколе указано иное.

– Уважаемый Гарник Суренович, спасибо за уделенное время и за Ваши ответы!

«Все Новости».